Incidentaloma surrenalico: cosa fare quando si trova per caso

Hai fatto una TC (tomografia computerizzata) o un’ecografia per tutt’altro motivo — un mal di pancia, un controllo dell’addome, un trauma — e nel referto compare una frase inattesa: “nodulo del surrene”. È quello che in medicina chiamiamo incidentaloma surrenalico, cioè una massa della ghiandola surrenale scoperta per caso, senza che la stessimo cercando. La parola può preoccupare, ma nella grande maggioranza dei casi parliamo di una lesione benigna che non richiede interventi.

In questo articolo spiego cos’è davvero un incidentaloma surrenalico, perché oggi viene trovato così spesso, come distinguiamo le forme tranquille da quelle che meritano attenzione e qual è il percorso di controlli ragionevole. L’obiettivo è darti gli strumenti per leggere il tuo referto con più serenità e capire quali domande porre al tuo medico.

Le ghiandole surrenali sono due piccole strutture, una sopra ciascun rene, che producono ormoni importanti (cortisolo, aldosterone, adrenalina). Quando un esame per immagini mostra un nodulo in una di esse, due sono le domande chiave: è benigno o no? e produce ormoni in eccesso?. Tutto il percorso ruota attorno a queste due risposte.

Cos’è un incidentaloma surrenalico

Per definizione, un incidentaloma surrenalico è una massa del surrene di diametro pari o superiore a 1 cm, scoperta durante esami diagnostici eseguiti per motivi non legati alla ghiandola surrenale. In altre parole: non avevamo sintomi surrenalici, lo abbiamo trovato per caso.

È un riscontro molto più comune di quanto si pensi, proprio perché oggi eseguiamo moltissime TC. La prevalenza è circa 1,4% nella popolazione generale, ma cresce con l’età: sale a circa il 3,2% oltre i 65 anni e arriva fino al 10% negli ultra-settantenni. È invece raro nei giovani (circa 0,2%). Detto semplicemente: è quasi un fenomeno legato all’invecchiamento dei tessuti e all’uso diffuso della diagnostica per immagini.

E la natura di queste masse? I dati sono rassicuranti. Nelle casistiche con criteri di selezione rigorosi, la distribuzione è questa:

• Adenoma non funzionante (tumore benigno che non produce ormoni in eccesso): 88,1%
• Secrezione autonoma lieve di cortisolo (MACS): 6%
• Feocromocitoma (tumore della parte interna del surrene): 3%
• Carcinoma corticosurrenalico (ACC), cioè il tumore maligno del surrene: 1,4%
• Iperaldosteronismo primitivo (eccesso di aldosterone): 1,2%
• Metastasi (da un tumore di un altro organo): 0,2%

La fotografia complessiva è chiara: l’incidentaloma surrenalico è, nella stragrande maggioranza dei casi, un adenoma benigno e silenzioso.

La classificazione che conta: la densità in Unità Hounsfield

Per noi radiologi il parametro cardine, quando valutiamo un incidentaloma surrenalico alla TC, è la densità della lesione, misurata in Unità Hounsfield (HU) — la scala con cui la TC “pesa” quanto un tessuto è denso. Gli adenomi benigni sono spesso ricchi di grasso, e il grasso ha una densità bassa. Ecco perché una soglia precisa ci aiuta a decidere:

Una lesione omogenea con densità ≤ 10 HU alla TC senza contrasto è, con specificità intorno al 98%, un adenoma benigno ricco di grasso: in questo caso non serve alcun ulteriore controllo per immagini, indipendentemente dalle dimensioni. È un’informazione potente, perché evita esami inutili. Questo modo di “leggere la densità” è simile a quello che uso per altri reperti casuali benigni, come racconto nell’articolo sulle cisti renali e quando preoccuparsi.

Perché è importante distinguere

La sfida dell’incidentaloma surrenalico è tutta nell’equilibrio tra due rischi opposti: non perdere le poche lesioni che hanno bisogno di trattamento e, allo stesso tempo, non sottoporre a esami, ansie e interventi inutili le tantissime persone con un adenoma del tutto innocuo.

Le dimensioni sono un primo indizio di rischio di malignità. Il rischio cresce con il diametro:

• lesioni sotto i 4 cm: rischio intorno al 2%;
• tra 4,1 e 6 cm: circa il 6%;
• oltre i 6 cm: circa il 25%.

Attenzione, però: le dimensioni da sole non bastano. Una lesione grande ma con densità chiaramente benigna è diversa da una lesione più piccola ma disomogenea e densa. Per questo combiniamo sempre dimensioni + densità + comportamento ormonale.

C’è poi il versante ormonale. Anche un adenoma “benigno” può non essere del tutto silenzioso. La secrezione autonoma lieve di cortisolo (MACS, dall’inglese Mild Autonomous Cortisol Secretion) è una produzione di cortisolo leggermente in eccesso, senza i segni clinici evidenti della sindrome di Cushing. Non dà sintomi appariscenti, ma è un fattore di rischio indipendente per ipertensione, diabete di tipo 2, aterosclerosi subclinica e osteoporosi. Ecco perché ogni incidentaloma surrenalico va valutato anche sul piano degli ormoni, non solo delle immagini.

Esempi clinici e quando sospettarla

Qualche scenario concreto aiuta a capire come ragioniamo davanti a un incidentaloma surrenalico.

Scenario 1 — il caso più comune. Una signora di 68 anni fa una TC dell’addome per dolori intestinali. Referto: “nodulo surrenalico sinistro di 2 cm, omogeneo, densità 6 HU”. Quel numero parla chiaro: adenoma benigno ricco di grasso. Servirà solo escludere un eccesso ormonale con esami del sangue; nessun altro controllo per immagini.

Scenario 2 — la lesione “grigia”. Un uomo di 55 anni: nodulo di 3 cm, densità 18 HU, non chiaramente benigno. Qui la frase tipica del referto è “lesione surrenalica di natura indeterminata, si consiglia caratterizzazione”. Si procede con un approfondimento dedicato (il washout TC o la risonanza) e con la valutazione ormonale.

Scenario 3 — quando alziamo l’attenzione. Lesione di oltre 4 cm, disomogenea, con margini irregolari o densità elevata. Sono le caratteristiche che fanno scattare una valutazione più approfondita e la discussione in un team multidisciplinare.

Un punto di sicurezza fondamentale: nelle lesioni eterogenee, oltre i 3 cm, emorragiche o cistiche bisogna escludere il feocromocitoma con esami del sangue o delle urine (le metanefrine) prima di qualsiasi biopsia o intervento. Il feocromocitoma può infatti scatenare crisi ipertensive pericolose se manipolato senza preparazione.

Come funziona in pratica: il percorso diagnostico e il follow-up

Quando trovo un incidentaloma surrenalico, il percorso segue due binari paralleli: la caratterizzazione per immagini e la valutazione ormonale. Vediamoli passo per passo.

1) Caratterizzazione per immagini. Si parte dalla densità alla TC senza contrasto:

• se ≤ 10 HU e omogenea → adenoma benigno, nessun ulteriore esame di imaging;
• se indeterminata (tipicamente 11–30 HU) → si approfondisce.

Per le lesioni indeterminate abbiamo due strumenti principali:

• TC con washout (lavaggio del contrasto): si misura la densità prima del contrasto, in fase venosa (a 60–75 secondi) e dopo 15 minuti. Gli adenomi “lavano via” il contrasto rapidamente. Un washout assoluto ≥ 60% indica un adenoma benigno; se non viene raggiunto, si valutano altri approfondimenti (come la PET o, in casi selezionati, la biopsia). Se vuoi capire meglio cosa comporta l’uso del contrasto, ne parlo nell’articolo dedicato a se il mezzo di contrasto fa male.
• Risonanza magnetica (RM) con tecnica chemical shift: sfrutta il grasso presente negli adenomi. Una perdita di segnale “in opposizione di fase” indica un adenoma benigno, con sensibilità dell’81–100% e specificità superiore al 90%.

2) Valutazione ormonale. In parallelo, l’endocrinologo verifica se la lesione produce ormoni in eccesso. Il test cardine per il cortisolo è la soppressione con 1 mg di desametasone (DST): si assume una compressa la sera (alle 23) e il mattino dopo si misura il cortisolo nel sangue. Un valore superiore a 50 nmol/L (1,8 µg/dL) in assenza di segni clinici di Cushing definisce la MACS; un valore pari o inferiore esclude la secrezione autonoma. A seconda del quadro si valutano anche aldosterone e renina (per l’iperaldosteronismo) e le metanefrine (per il feocromocitoma).

3) Follow-up. Qui le linee guida più recenti hanno semplificato molto:

• lesioni benigne definite (≤ 10 HU, omogenee): nessun controllo per immagini ripetuto. Se è presente una MACS, si rivaluta ogni anno lo stato delle malattie associate (pressione, glicemia, ossa), non l’immagine;
• lesioni indeterminate: controllo con TC o RM a 6–12 mesi. Se la lesione cresce in modo significativo (più del 20% del diametro), si porta il caso alla discussione chirurgica multidisciplinare.

Una novità importante: le linee guida europee del 2023 hanno eliminato il vecchio limite dei 4 cm per le lesioni a bassa densità (< 10 HU). Tradotto: circa il 70% degli incidentalomi può evitare ulteriori controlli per immagini. È un passo avanti che riduce esami, costi e ansia, indicato dalle linee guida ESE/ENSAT 2023.

Quando si arriva alla chirurgia

L’intervento (surrenectomia, cioè l’asportazione della ghiandola) non è la regola: si riserva a situazioni precise. È indicato per le lesioni funzionanti (feocromocitoma, carcinoma corticosurrenalico, iperaldosteronismo primitivo), per la MACS associata a malattie rilevanti (come ipertensione o diabete difficili da controllare), per le masse indeterminate ≥ 4 cm e per le lesioni che crescono in modo significativo nel tempo. Quando si opera, è raccomandato rivolgersi a un chirurgo ad alto volume (almeno 12 surrenectomie all’anno), perché l’esperienza migliora gli esiti.

Benefici e limiti di questa strategia

Il grande beneficio dell’approccio attuale è la sua precisione “su misura”. La densità alla TC permette, in una larga fetta di casi, di chiudere subito il discorso imaging: niente controlli ripetuti per chi ha un adenoma chiaramente benigno. È un risparmio enorme di esami, di radiazioni e di preoccupazioni.

I limiti esistono e vanno detti con onestà. Le lesioni “grigie”, indeterminate, richiedono approfondimenti che non sempre danno una risposta netta al primo colpo. Il washout TC e la RM sono ottimi ma non infallibili. E sul piano ormonale, il beneficio di operare una MACS lieve è ancora oggetto di studio: le prove di un vantaggio netto sulla mortalità cardiovascolare sono ancora limitate. Per questo le decisioni più delicate non si prendono mai su un singolo numero, ma valutando tutto il quadro insieme allo specialista.

Il ruolo del radiologo

Nel percorso dell’incidentaloma surrenalico, il radiologo è spesso chi trova la lesione e, soprattutto, chi la caratterizza. Insieme ai colleghi, guido alcune scelte concrete: misuro la densità in modo accurato, decido se serve un protocollo di washout, scelgo tra TC e risonanza in base al caso, e descrivo la lesione in modo strutturato (dimensioni, densità, margini, omogeneità, confronto con esami precedenti).

Il confronto con gli esami passati è prezioso: una lesione stabile da anni è molto rassicurante, mentre una crescita rapida cambia la strategia. Per questo invito sempre a conservare i referti e le immagini degli esami precedenti.

Ma il radiologo non lavora da solo. Le lesioni indeterminate richiedono un team multidisciplinare: radiologo, endocrinologo e chirurgo che valutano insieme immagini e ormoni. È questo confronto a garantire la scelta giusta — né eccesso di zelo, né sottovalutazione.

Mini-glossario: le parole da referto – Incidentaloma: lesione scoperta per caso, durante un esame fatto per altri motivi. – Surrene (ghiandola surrenalica): piccola ghiandola sopra ciascun rene, produce ormoni. – Adenoma: tumore benigno; quello surrenalico è spesso ricco di grasso. – Unità Hounsfield (HU): la scala con cui la TC misura la densità di un tessuto. – Lesione “indeterminata”: non ancora classificabile come sicuramente benigna; serve un approfondimento. – Washout: la velocità con cui una lesione “lava via” il mezzo di contrasto; gli adenomi lo fanno in fretta. – MACS: lieve eccesso di cortisolo senza i segni evidenti della sindrome di Cushing. – Feocromocitoma: tumore della parte interna del surrene; va escluso prima di biopsie o interventi.

FAQ – Domande frequenti

Conclusioni

Trovare un incidentaloma surrenalico nel referto di un esame fatto per altri motivi è un’esperienza sempre più comune, soprattutto con l’avanzare dell’età. Il messaggio chiave è rassicurante: nella grande maggioranza dei casi si tratta di un adenoma benigno che non richiede interventi, e oggi disponiamo di strumenti precisi — la densità in Unità Hounsfield, il washout, la risonanza, i test ormonali — per distinguere rapidamente le forme tranquille da quelle che meritano attenzione.

La strada giusta è semplice: non allarmarsi, conservare i referti, completare la valutazione ormonale quando indicata e affidarsi a un percorso condiviso tra radiologo, endocrinologo e, se serve, chirurgo. Ogni lesione è un caso a sé: la valutazione va sempre personalizzata con il proprio medico.

Se hai trovato un nodulo surrenalico nel tuo referto e vuoi un percorso di caratterizzazione accurato, puoi prenotare un controllo radiologico nella sezione Sedi e Prenotazioni.

Contenuto a scopo informativo, non sostituisce la valutazione medica individuale.

Riferimenti essenziali

1. Fassnacht M, Tsagarakis S, Terzolo M, Tabarin A, Sahdev A, Newell-Price J, et al. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European Journal of Endocrinology, 2023; 189(1):G1–G42.
2. Coscia K, Di Dalmazi G. Consigli pratici per una corretta diagnostica dell’incidentaloma surrenalico alla luce delle nuove Linee Guida. Società Italiana di Endocrinologia (SIE), 2024.
3. Park SS, Kim JH. Recent Updates on the Management of Adrenal Incidentalomas. Endocrinology and Metabolism (Seoul), 2023.
4. Janiak K, Józwik-Plebanek K, Kamiński G. Recent guidelines for diagnostic and therapeutic management of accidentally detected adrenal tumours (incidentaloma) in adults. Endokrynologia Polska, 2024; 75(4).
5. Owei L, Wachtel H. The Landmark Series: Evaluation and Management of Adrenal Incidentalomas. Annals of Surgical Oncology, 2025.
6. Chatzellis E, Kaltsas G. Adrenal Incidentaloma. In: Endotext [Internet]. MDText.com, Inc. (NCBI/NIH Bookshelf), aggiornamento 2024.
7. Lahmamssi FZ, Saadaoui L, Aynaou H, Salhi H, El Ouahabi H. The Etiological Profile of Adrenal Incidentalomas. Cureus, 2022.
8. Mirica A, Tilici DM, Paun DL, Arnautu AM, Nimigean V, Paun S. Adrenal Incidentaloma: From Silent Diagnosis to Clinical Challenge. Biomedicines, 2025.
9. Mayo-Smith WW, Song JH, Boland GL, Francis IR, Israel GM, Mazzaglia PJ, Berland LL, Pandharipande PV. Management of Incidental Adrenal Masses: A White Paper of the ACR Incidental Findings Committee. Journal of the American College of Radiology, 2017; 14(8):1038–1044.