Carcinoma del pancreas: come la diagnostica per immagini lo scopre e lo stadia

Il carcinoma del pancreas è tra i tumori che generano più preoccupazione, e per ragioni comprensibili: è una malattia impegnativa, spesso silenziosa nelle fasi iniziali. Proprio per questo la diagnosi per immagini ha un ruolo centrale. È l’imaging — la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica, l’ecoendoscopia — a permettere di individuare la lesione, capirne i rapporti con i vasi e decidere se e come si può intervenire.

In questo articolo spiego, con parole semplici, come funziona davvero la diagnosi del carcinoma del pancreas: quali esami si usano e in quale ordine, cosa significano i termini che compaiono nel referto (come “resecabile” o “borderline”), quando ha senso una sorveglianza attiva nelle persone ad alto rischio e qual è il ruolo del radiologo nel percorso. L’obiettivo è dare strumenti per capire cosa succede dietro le immagini e le sigle di un referto.

Una premessa onesta: la prognosi di questo tumore resta seria e i numeri lo confermano. Ma un percorso diagnostico accurato — l’esame giusto, letto bene, al momento giusto — fa una differenza concreta sulle scelte di cura. Ed è di questo che parliamo.

Cos’è il carcinoma del pancreas e quanto è diffuso

Il pancreas è una ghiandola profonda dell’addome, dietro lo stomaco, con due funzioni: produce enzimi per la digestione (funzione esocrina) e ormoni come l’insulina (funzione endocrina). Quando si parla di carcinoma del pancreas ci si riferisce nella grande maggioranza dei casi all’adenocarcinoma duttale (in inglese pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC), cioè un tumore che origina dalle cellule dei dotti pancreatici.

Qualche dato per inquadrare la situazione in Italia. Nel 2024 si stimano 13.585 nuovi casi (6.873 uomini e 6.712 donne): una distribuzione ormai quasi paritaria tra i sessi, mentre in passato prevaleva il genere maschile. I decessi sono circa 15.000 l’anno, un numero che di fatto supera l’incidenza — una proporzione insolita tra i tumori comuni, che rende il carcinoma pancreatico la quarta causa di morte oncologica nel nostro Paese. La sopravvivenza a 5 anni è dell’11% negli uomini e del 12% nelle donne: tra le più basse di tutti i tumori.

Sono numeri che vanno detti con chiarezza, senza allarmismi ma anche senza edulcorarli. Aiutano a capire perché la diagnosi precoce e una stadiazione accurata siano così importanti in questa malattia.

Quali sono i fattori di rischio

I principali fattori di rischio sono il fumo di sigaretta (il più importante tra quelli modificabili), l’obesità, la sedentarietà, l’alcol e una dieta ricca di grassi animali. L’età più colpita è la fascia 50-80 anni. Circa il 10% dei pazienti ha una familiarità per questo tumore.

In una minoranza di persone esiste una predisposizione genetica: mutazioni ereditarie di geni come CDKN2A/p16, BRCA2, BRCA1, ATM, PALB2 o legate alla sindrome di Lynch (MLH1/MSH2) aumentano il rischio. Questo sottogruppo è importante perché — come vedremo — è l’unico per cui oggi ha senso parlare di sorveglianza attiva.

Perché è importante distinguere e stadiare con precisione

Nel carcinoma del pancreas la domanda decisiva è una: il tumore è operabile? L’intervento chirurgico è, ad oggi, l’unica opzione con intento curativo, ma è possibile solo quando la malattia non ha invaso in modo irreparabile i grossi vasi sanguigni che circondano il pancreas, né si è diffusa ad altri organi.

Ecco perché la stadiazione — cioè la valutazione dell’estensione — non è un dettaglio burocratico. Definire con precisione i rapporti tra il tumore e le arterie e vene vicine (l’arteria mesenterica superiore, il tronco celiaco, la vena mesenterica superiore, la vena porta) orienta l’intera strategia: chirurgia diretta, chemioterapia prima dell’intervento (neoadiuvante) per provare a rendere operabile una lesione al limite, oppure terapia della malattia avanzata.

Sbagliare in un senso o nell’altro ha conseguenze: sottostimare l’estensione può portare a un intervento inutile; sovrastimarla può negare a un paziente un’operazione che sarebbe stata possibile. Per questo la lettura delle immagini deve essere rigorosa e standardizzata.

La classificazione di resecabilità (NCCN, adottata da ESMO e AIOM)

Nella pratica clinica il carcinoma del pancreas viene classificato, in base ai rapporti tra tumore e vasi, in quattro categorie. Sono le stesse indicate dalle linee guida ESMO 2023 per il cancro del pancreas e recepite in Italia dall’AIOM:

• Resecabile: nessun contatto con le arterie; contatto con la vena mesenterica superiore o con la vena porta inferiore a 180° (meno di metà della circonferenza del vaso), senza irregolarità del contorno.
• Borderline resecabile: contatto con l’arteria mesenterica superiore o il tronco celiaco fino a 180°, oppure contatto venoso superiore a 180° ma con possibilità di ricostruire il vaso.
• Localmente avanzato: l’arteria è “abbracciata” dal tumore per almeno 180° (encasement), o la vena è coinvolta in modo non ricostruibile.
• Metastatico: presenza di metastasi a distanza (fegato, peritoneo, polmone).

Accanto a questa, si usa il classico sistema TNM (dall’inglese Tumor, Node, Metastasis, ottava edizione AJCC/UICC), che stadia la malattia dallo stadio I (localizzata) al IV (metastatica). Nella decisione terapeutica le due classificazioni viaggiano insieme.

Esempi clinici: quando sospettare un problema al pancreas

Il carcinoma del pancreas è spesso definito “silenzioso” perché nelle fasi iniziali dà pochi sintomi. Alcuni segnali, però, portano il medico ad approfondire con l’imaging. Ecco alcuni scenari concreti:

• Ittero indolore. La comparsa di colorito giallastro di pelle e occhi, urine scure e feci chiare — senza dolore — può indicare che una massa nella testa del pancreas comprime la via biliare. È uno dei motivi più frequenti di diagnosi.
• Dolore addominale o alla schiena persistente, spesso “a barra” nella parte alta dell’addome, che non passa.
• Calo di peso non spiegato e perdita di appetito.
• Diabete di nuova insorgenza in una persona adulta senza altri fattori, soprattutto se associato a dimagrimento.

In un referto radiologico, di fronte a questi quadri, si possono leggere frasi come: «lesione ipodensa a carico della testa del pancreas con dilatazione a monte del dotto di Wirsung e delle vie biliari» oppure «contatto della lesione con l’arteria mesenterica superiore inferiore a 180°». Sono descrizioni che, tradotte, dicono dov’è la lesione e quanto è vicina ai vasi che decidono l’operabilità.

Attenzione, però: nessuno di questi sintomi significa automaticamente tumore. Ittero e dolore addominale hanno molte cause benigne, a partire dai calcoli. Servono a giustificare un approfondimento, non a fare una diagnosi. E la diagnosi la fa il percorso, non un singolo dato.

Come funziona in pratica: il percorso diagnostico

Quando c’è il sospetto di un carcinoma del pancreas, gli esami si susseguono con una logica precisa. Vediamola passo per passo.

1) La TC multifase con protocollo pancreatico: il gold standard per lo staging

La TC (tomografia computerizzata) con protocollo pancreatico è l’esame di riferimento per la stadiazione. Non è una TC qualsiasi: prevede l’acquisizione di immagini in più fasi dopo l’iniezione del mezzo di contrasto — in particolare la fase arteriosa e la fase venosa (portale) — con strati sottili. Questo permette di vedere bene la lesione, i suoi rapporti con arterie e vene e l’eventuale presenza di metastasi al fegato o al peritoneo.

L’accuratezza della TC nel prevedere la resecabilità è del 73-87%, e dipende in modo significativo dall’esperienza del radiologo che la esegue e la referta. Se hai dubbi sul mezzo di contrasto usato in questi esami, ne parlo in modo approfondito nell’articolo su se il mezzo di contrasto fa male.

2) La risonanza magnetica e la colangio-RM (RM/MRCP)

La RM (risonanza magnetica) è complementare alla TC. È particolarmente utile per chiarire lesioni epatiche dubbie, per studiare le vie biliari e il dotto pancreatico con la tecnica MRCP (dall’inglese Magnetic Resonance Cholangiopancreatography, colangio-pancreatografia in risonanza) e per lo screening dei soggetti ad alto rischio, dove l’assenza di radiazioni ionizzanti la rende preferibile.

La TC resta comunque la prima scelta per lo staging, soprattutto per la maggiore disponibilità, la standardizzazione e il costo inferiore. Su come funziona l’esame delle vie biliari e del pancreas senza radiazioni ho scritto una guida dedicata alla colangio-RM (MRCP).

3) L’ecoendoscopia (EUS) e la biopsia

L’EUS (dall’inglese EndoScopic UltraSound, ecoendoscopia) è un’ecografia eseguita dall’interno, tramite una sonda montata su un endoscopio che si avvicina moltissimo al pancreas. È lo strumento più sensibile per le lesioni piccole: la sua sensibilità è del 98% contro il 74% della TC, e per le lesioni fino a 30 mm arriva al 93%, contro il 53% della TC e il 67% della RM.

Soprattutto, l’EUS consente la biopsia: con un ago si preleva tessuto per l’esame istologico (EUS-FNAB, biopsia con ago, che ha una resa diagnostica dell’82% contro il 72% dell’agoaspirato tradizionale FNA). La conferma al microscopio è indispensabile prima di impostare la maggior parte dei trattamenti.

4) Il ruolo del CA 19-9 (e i suoi limiti)

Il CA 19-9 è un marcatore tumorale che si dosa nel sangue. È utile, ma va interpretato con cautela: in una grande meta-analisi (79 studi, quasi 21.000 pazienti) ha mostrato una sensibilità del 72% e una specificità dell’86%. Ha limiti importanti: dà falsi negativi nelle persone con fenotipo “Lewis negativo” (5-10% della popolazione, che non lo producono) e falsi positivi in caso di ittero ostruttivo (dal 10 al 60%). Per questo non è indicato come test di screening nella popolazione generale. È invece utile nel monitoraggio: un calo superiore al 50% dopo la chemioterapia preoperatoria si associa a una prognosi migliore.

5) E la PET/TC?

La PET/TC (tomografia a emissione di positroni combinata con TC) non è raccomandata di routine, per i suoi tassi di falsi positivi (7,8%) e falsi negativi (9,8%). Può essere presa in considerazione in casi selezionati, dopo una TC pancreatica formale, per escludere metastasi nascoste. Su questo punto le linee guida europee (ESMO) e americane (ACR Appropriateness Criteria 2025) hanno accenti leggermente diversi: un esempio di come la medicina si costruisca sul confronto tra evidenze.

Sorveglianza attiva: per chi è ad alto rischio

Per la popolazione generale non esistono programmi di screening di massa efficaci per il carcinoma del pancreas: non c’è ancora un test che abbia dimostrato di ridurre la mortalità applicato a tutti. Il discorso cambia, invece, per le persone ad alto rischio genetico o familiare.

Chi rientra in questa categoria? In sintesi: i portatori di alcune mutazioni (CDKN2A, BRCA2, ATM, PALB2 con almeno un familiare di primo grado affetto), le persone con sindrome di Peutz-Jeghers o di Lynch, e i familiari di primo grado di pazienti con carcinoma pancreatico familiare (almeno due casi in famiglia).

Per loro, le linee guida ESMO 2023 raccomandano una sorveglianza annuale con RM pancreatica e/o EUS, da iniziare a 50 anni (o 10 anni prima dell’età del familiare più giovane colpito). Per i portatori della mutazione CDKN2A p16-Leiden l’inizio è anticipato a 40 anni.

Che risultati dà? Un dato incoraggiante viene da un programma olandese (Leiden) sui portatori di CDKN2A: tra il 2020 e il 2023 sono stati individuati 8 tumori, di cui 7 in stadio T1 (precoce) e 4 con diametro inferiore a 1 cm, con una resecabilità dell’87,5%. È la dimostrazione che, nelle persone giuste, la sorveglianza con imaging può intercettare la malattia in una fase in cui l’intervento è ancora possibile.

Benefici e limiti della diagnosi per immagini

L’imaging del carcinoma del pancreas ha punti di forza notevoli e limiti onesti, che vale la pena conoscere.

I benefici. La combinazione di TC, RM ed EUS permette di individuare la lesione, definirne i rapporti vascolari con buona accuratezza e guidare la biopsia. La refertazione strutturata — con strumenti come il template PACT-UK usato nel Regno Unito — rende i referti più completi e utili per la discussione tra specialisti.

I limiti. Le lesioni molto piccole possono sfuggire alla TC (per questo l’EUS è più sensibile sotto i 30 mm). E c’è un limite specifico dopo la chemioterapia preoperatoria: né la TC né la RM riescono a distinguere in modo affidabile il tumore ancora vitale dalla fibrosi e dall’infiammazione lasciate dalla terapia. In quella fase l’unico segno considerato affidabile di risposta è la riduzione del contatto tra tumore e vasi. È un’area di ricerca attiva, in cui si studiano tecniche avanzate come la diffusione (DWI), la perfusione e la radiomica.

Il ruolo del radiologo

In questo percorso il radiologo non si limita a “fare le foto”. Insieme ai colleghi, guida diverse scelte decisive.

Innanzitutto imposta l’esame giusto: un protocollo TC pancreatico eseguito male perde informazioni preziose sui vasi. Poi referta in modo strutturato, descrivendo con precisione la sede della lesione, i rapporti con ciascuna arteria e vena (in gradi di contatto), la presenza di linfonodi e metastasi. È questa lettura rigorosa che traduce le immagini nelle categorie di resecabilità su cui si decide la terapia.

Infine, il radiologo porta il proprio contributo al team multidisciplinare (chirurghi, oncologi, gastroenterologi, radioterapisti): è lì, discutendo insieme le immagini, che si costruisce il percorso su misura del singolo paziente. Nella mia pratica considero questo confronto il vero valore aggiunto: nessun esame, da solo, decide; è l’integrazione delle informazioni a fare la differenza.

Mini-glossario: le parole da referto

• Adenocarcinoma duttale (PDAC): la forma più comune di tumore del pancreas, origina dalle cellule dei dotti.
• Resecabile / borderline / localmente avanzato: categorie che descrivono se e quanto il tumore è operabile, in base ai rapporti con i vasi.
• Encasement: il tumore “abbraccia” un vaso per almeno metà della sua circonferenza.
• Ipodenso / ipointenso: una zona che alla TC (o alla RM) appare più scura del tessuto normale.
• Dotto di Wirsung: il dotto principale del pancreas; la sua dilatazione può essere un segnale indiretto.
• MRCP: la risonanza che studia vie biliari e dotto pancreatico senza radiazioni.
• CA 19-9: marcatore nel sangue, utile nel monitoraggio ma non per lo screening.

FAQ – Domande frequenti

Conclusioni

Il carcinoma del pancreas resta una malattia seria, e i numeri non vanno nascosti. Ma la diagnosi per immagini offre strumenti sempre più precisi per individuarlo, capirne l’estensione e definire la strategia di cura più adatta a ciascuna persona. La TC multifase, la risonanza con MRCP, l’ecoendoscopia e — nelle persone giuste — la sorveglianza attiva formano un percorso che, letto con competenza, orienta scelte importanti.

Il messaggio chiave è semplice: di fronte a sintomi persistenti come ittero indolore, dolore addominale o calo di peso inspiegabile, non rimandare il confronto con il proprio medico. E se appartieni a una famiglia con più casi o mutazioni note, chiedi se una sorveglianza dedicata è indicata per te. L’esame giusto, al momento giusto, letto dal radiologo insieme al team, è ciò che fa la differenza.

Contenuto a scopo informativo, non sostituisce la valutazione medica individuale. Per programmare un controllo puoi consultare la sezione Sedi e Prenotazioni.

Riferimenti essenziali

1. Springfeld C, Bailey P, Büchler MW, Neoptolemos JP. «ESMO 2023 pancreatic cancer guidelines signal stepwise progress». Hepatobiliary Surgery and Nutrition, 2024. (Commentary sulle linee guida ESMO 2023: diagnosi, staging, criteri di resecabilità, terapia neoadiuvante, test genetici.)
2. Chu LC, Fishman EK. «Pancreatic ductal adenocarcinoma staging: a narrative review of radiologic techniques and advances». International Journal of Surgery, 2023.
3. Corallo C, Al-Adhami AS, Jamieson N, et al. «An update on pancreatic cancer imaging, staging, and use of the PACT-UK radiology template pre- and post-neoadjuvant treatment». British Journal of Radiology, 2024.
4. Fung A, Zaheer A, Bashir MR, et al. (Panel ACR). «Screening, Locoregional Assessment, and Surveillance of Pancreatic Ductal Adenocarcinoma». ACR Appropriateness Criteria®, American College of Radiology, 2025.
5. Dahiya DS, Shah YR, Ali H, et al. «Basic Principles and Role of Endoscopic Ultrasound in Diagnosis and Differentiation of Pancreatic Cancer from Other Pancreatic Lesions: A Comprehensive Review». Journal of Clinical Medicine, 2024.
6. Zhao B, Zhao B, Chen F. «Diagnostic value of serum carbohydrate antigen 19-9 in pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis». European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 2022.
7. AIRC. «Tumore del pancreas». Aggiornato 9 febbraio 2026.
8. AIOM / AIRTUM / ISS. «Linee guida Carcinoma del Pancreas Esocrino». Edizione 2024, Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG), Istituto Superiore di Sanità.
9. Boekestijn B, Feshtali S, Vasen H, et al. «Screening for pancreatic cancer in high-risk individuals using MRI: optimization of scan techniques to detect small lesions». Familial Cancer, 2024.